Außerklinische Intensivpflege

Was versteht man unter außerklinischer Intensivpflege?

Außerklinische Intensivpflege ist eine Leistung für gesetzlich Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Nach § 37c SGB V liegt dieser Bedarf vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachperson zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz erforderlich ist.

Die Leistung kann zum Beispiel bei beatmeten oder tracheotomierten Menschen erforderlich sein. Maßgeblich ist jedoch nicht allein eine Diagnose, sondern der individuell festgestellte Bedarf.

Wo kann die Versorgung stattfinden?

Als Leistungsorte kommen insbesondere vollstationäre Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Eingliederungshilfe, Pflege-Wohneinheiten sowie der eigene Haushalt, die Familie oder ein sonst geeigneter Ort in Betracht. Berechtigten Wünschen der versicherten Person ist zu entsprechen, wenn die medizinische und pflegerische Versorgung dort sichergestellt werden kann.

Verordnung, Prüfung und Kosten

Die außerklinische Intensivpflege muss von einer entsprechend qualifizierten Vertragsärztin oder einem Vertragsarzt verordnet werden. Die Krankenkasse entscheidet über den Anspruch; der Medizinische Dienst begutachtet die versicherte Person grundsätzlich am Leistungsort. Bei beatmeten oder tracheotomierten Menschen ist mit jeder Verordnung auch das Potenzial zur Beatmungsentwöhnung beziehungsweise Dekanülierung zu erheben und zu dokumentieren.

Volljährige leisten die gesetzlich vorgesehene Zuzahlung, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr. Die genaue Höhe hängt vom Leistungsort und den gesetzlichen Zuzahlungsregeln ab; Befreiungen sind möglich.

Was ist bei der Planung wichtig?

Therapieziel, Wünsche und Lebenssituation der betroffenen Person stehen im Mittelpunkt. Die Krankenkasse berät insbesondere zur Wahl eines geeigneten Leistungsorts. Sinnvoll ist eine abgestimmte Planung mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt, dem Pflegedienst, der Krankenkasse und – soweit erforderlich – weiteren Beteiligten.

Eine Patientenverfügung kann Behandlungsentscheidungen verbindlich vorgeben, wenn sie auf die konkrete Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Bei Unsicherheiten sollte fachkundige medizinische und rechtliche Beratung eingeholt werden.